Potrei avere copia del modulo per raccogliere l’autorizzazione al trattamento dei dati sensibili di persone da visitare in ambito di infortunistica stradale?
GRAZIE
Pietro
1 Risposte
CONSENSO AL TRATTAMENTO ALLA ARCHIVIAZIONE ED ALLA COMUNICAZIONE DEI MIEI DATI PERSONALI
Io sottoscritto …………………………………………………………………………………
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DICHIARO
di essere al corrente che il ———, è stato incaricato di effettuare un accertamento medico-legale sulla mia persona al fine di valutare quali sono state le conseguenze del sinistro a me occorso in data………………………………. e, pertanto, ai sensi della Legge n. 675 del 31 dicembre 1996 (tutela delle persone di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali)
AUTORIZZO
il suddetto medico e/o suoi collaboratori a riportare le notizie emerse dall’accertamento in una relazione scritta ed a trasmettere la relazione medesima alla Compagnia che ha disposto l’accertamento.
Autorizzo, inoltre, l’inserimento degli stessi dati nell’archivio elettronico e cartaceo del suo studio professionale con sede in ———- alla Via —————- presso il quale viene svolto l’accertamento sulla mia persona.
DICHIARO
altresì di essere a conoscenza dell’art.10, della già citata legge 675/96 e di essere stato informato previamente e specificamente circa: a) le finalità e le modalità del trattamento cui sono destinati i dati; b) la natura del conferimento dei dati; c) le conseguenze del rifiuto di rispondere consistenti nella impossibilità da parte del medico di esperire l’accertamento per cui è stato incaricato; d) i soggetti o le categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati; e) i miei diritti di cui all’art.13 della legge 675/96 (possibilità di consultare il registro presso il Garante, di ottenere informazioni sui miei dati e la cancellazione o trasformazione in forma anonima degli stessi qualora vengano trattati in violazione della legge, di oppormi per motivi legittimi al loro trattamento). Lì, ……………………
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DICHIARO
di essere al corrente che il ———, è stato incaricato di effettuare un accertamento medico-legale sulla mia persona al fine di valutare quali sono state le conseguenze del sinistro a me occorso in data………………………………. e, pertanto, ai sensi della Legge n. 675 del 31 dicembre 1996 (tutela delle persone di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali)
AUTORIZZO
il suddetto medico e/o suoi collaboratori a riportare le notizie emerse dall’accertamento in una relazione scritta ed a trasmettere la relazione medesima alla Compagnia che ha disposto l’accertamento.
Autorizzo, inoltre, l’inserimento degli stessi dati nell’archivio elettronico e cartaceo del suo studio professionale con sede in ———- alla Via —————- presso il quale viene svolto l’accertamento sulla mia persona.
DICHIARO
altresì di essere a conoscenza dell’art.10, della già citata legge 675/96 e di essere stato informato previamente e specificamente circa: a) le finalità e le modalità del trattamento cui sono destinati i dati; b) la natura del conferimento dei dati; c) le conseguenze del rifiuto di rispondere consistenti nella impossibilità da parte del medico di esperire l’accertamento per cui è stato incaricato; d) i soggetti o le categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati; e) i miei diritti di cui all’art.13 della legge 675/96 (possibilità di consultare il registro presso il Garante, di ottenere informazioni sui miei dati e la cancellazione o trasformazione in forma anonima degli stessi qualora vengano trattati in violazione della legge, di oppormi per motivi legittimi al loro trattamento). Lì, ……………………
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