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Aborto

Le norme di legge che regolano l’interruzione volontaria della gravidanza vengono riassunte nell’ambito della legge 194/78.

Essa non tutela la maternità in senso assoluto, bensì garantisce il diritto alla procreazione cosciente e responsabile, che è quella desiderata e accettata dalla donna. La legge mantiene ferma l’illiceità dell’aborto che continua a perseguire penalmente, ma ha allargato le indicazioni degli interventi interruttivi della gravidanza, che ora sono possibili in quattro distinte evenienze:

1) interruzione volontaria della gravidanza entro i primi 90 giorni;

2) interruzione volontaria della gravidanza dopo il primo trimestre;

3) interruzione della gravidanza per imminente pericolo per la vita della donna;

4) interruzione di gravidanza quando sussiste la possibilità di vita autonoma del feto.

Interruzione volontaria della gravidanza entro i primi 90 giorni. Ai sensi dell’art. 4, questo tipo di interruzione è previsto qualora la donna accusi circostanze per le quali la prosecuzione della gravidanza, il parto o la maternità comporterebbero un serio pericolo per la sua salute fisica o psichica, in relazione al suo stato di salute, o alle sue condizioni economiche, o sociali, o familiari, o alle circostanze in cui è avvenuto il concepimento, o a previsioni di anomalie o malformazioni del concepito.

a) cause sanitarie: basta la compromissione del suo benessere psico-fisico, non solo per la prosecuzione della gravidanza, ma anche per timore del parto e le cure al nato inerenti alla maternità;

b) cause sociali, economiche o familiari;

c) cause umanitarie, relative alle circostanze in cui è avvenuto il concepimento, ad esempio quando deriva da incesto, stupro o si verifica in fanciulle;

d) cause eugenetiche, in una generica previsione di malformazioni congenite, o di tare ereditarie (assunzione di farmaci teratogeni, radiografie, altri figli con tare ereditarie).

La legge non prevede alcun controllo dei motivi addotti dalla donna; di conseguenza il medico non ha alcun potere-dovere di accertare la reale esistenza del serio pericolo mediante, ad esempio, consulenze specialistiche.

Procedura legale. E’ prevista dall’art. 5.

1. Incontro preliminare. Consiste in un colloquio di carattere riservato e personale, tra la donna e il sanitario della struttura pubblica o privata, scelto dalla donna medesima. Il medico dovrebbe compiere un tentativo di dissuasione della donna dal suo proposito proponendole soluzioni alternative, concrete e attuabili.

2. Accertamento medico. Presa nota di un documento d’identità, verificata l’età e la non interdizione della richiedente, il medico deve confermare la diagnosi di gravidanza e la presumibile epoca della stessa.

La legge non specifica se i 90 giorni di gravidanza decorrono dall’ultima mestruazione, come vuole la prassi, o se dal concepimento, come proposto da alcuni.

A prescindere dalla malafede della donna, che può indicare date addomesticate, in effetti può non ricordare la data dell’ultima mestruazione, può avere cicli irregolari, metrorragie intercorrenti, può essere una gravidanza che fa seguito alla sospensione di contraccettivi orali (amenorrea post-pillola) o a rimozione di spirale (emorragie non dovute a mestruazione), oppure ad un lungo periodo di amenorrea.

L’esame bimanuale dell’utero è limitato dallo spessore della parete addominale, dalla presenza di utero retroverso, malformato, miomatoso.

Lo studio ecografico utilizzando la lunghezza vertice-sacro o il diametro biparietale, da soli o combinati in nomogrammi, danno comunque un errore di ± 2-3 gg., che può aumentare in base all’esperienza dell’operatore ed alle condizioni delle attrezzature.

3. Procedura ordinaria. Il medico rilascia alla donna un documento datato, firmato anche dalla donna, attestante lo stato di gravidanza e l’avvenuta richiesta, e la invita a soprassedere per sette giorni, passati i quali la donna può presentarsi ad una delle sedi autorizzate per ottenere l’interruzione di gravidanza.

4. Procedura d’urgenza. Quando il sanitario riscontra l’esistenza di condizioni tali da rendere urgente l’intervento (grave stato d’ansia perchè prossima la scadenza dei 90 giorni), rilascia un certificato attestante quanto sopra e l’urgenza, con il quale la donna non è costretta ad attendere 7 giorni.

Il rilascio del documento non impegna il medico in merito ai motivi addotti dalla donna per abortire; invece il certificato è l’attestazione di fatti patologici realmente esistenti e accertati dal medico stesso, sotto la sua responsabilità, perciò non è controfirmato dalla donna.

Interruzione volontaria della gravidanza dopo il primo trimestre.

Art. 6 . Può essere praticata:

a) quando la gravidanza o il parto comportino un grave pericolo per la vita della donna;

b) quando siano accertati processi patologici, tra cui quelli relativi a rilevanti anomalie e malformazioni del nascituro, che determinano un grave pericolo per la salute fisica o psichica della donna.

1. La prima ipotesi prevede malattie preesistenti, aggravate o riacutizzate dallo stato gravidico (cardiopatie valvolari), o di malattie sopravvenute, aggravate o incurabili a causa della gravidanza, o di malattie proprie della gravidanza, come le gestosi.

2. La seconda ipotesi si riferisce ad un pericolo per la salute psico-fisica, determinata da malattie, che, pur non avverando la prima condizione, sono scarsamente tollerabili a causa della gravidanza (asma bronchiale, tireotossicosi, diabete) oppure dalla documentata presenza di anomalie o malformazioni fetali.

Il rischio di malformazioni aumenta con l’età materna avanzata, nelle coppie che già hanno avuto figli con malformazioni congenite, o coppie portatrici di anomalie cromosomiche bilanciate con precedenti aborti spontanei ripetuti.

Le tecniche di diagnosi prenatale consistono: a) nella amniocentesi, la più tradizionale e sicura (1% di aborti), da eseguire in 16a-18a settimana, utilissima per la sindrome di Down; b) nella fetoscopia in 18a settimana per emopatie, emofilia, sindrome di Von Willebrand, è leggermente più invasiva; c) nel prelievo dei villi coriali, associata alla tecnica delle sonde al DNA ricombinante, ha delle potenzialità diagnostiche praticamente infinite, è l’unica che può porre una diagnosi ancora nel primo trimestre, ma è relativamente recente ed a rischio ancora da definire (3-4% di aborti), inoltre vi è il timore di indurre aborti semplicemente perchè il sesso del nascituro non è quello desiderato.

L’ecografia permette inoltre di definire entro la 24a settimana un vasto numero di malformazioni, quali anencefalia, idrocefalia, spina bifida, encefalocele, atresie ed ostruzioni gastro-enteriche e genito-urinarie, agenesia renale, rene policistico, difetti di setti cardiaci, ipoplasie degli arti (esclusa acondroplasia) ecc.

Alcune malformazioni sono modeste e correggibili, ma spesso sono associate ad altre non diagnosticabili, alcune richiedono un trattamento intrauterino, che non sempre è accettato di buon grado dalla donna; la situazione non è quindi sempre chiara e lineare, le responsabilità del medico sono grandi e la reazione della donna dipende, oltre che dalla malformazione in sè, dal grado di cultura e da come ne viene messa al corrente.

Procedura legale. La richiesta deve essere fatta personalmente dalla donna, il medico ha tre compiti distinti:

a) accertare la diagnosi di gravidanza e verificare le controindicazioni sanitarie, anche con l’ausilio di colleghi specialisti;

b) lo stesso medico deve eseguire l’intervento, ovviamente presso il reparto o l’ospedale autorizzati all’interruzione;

c) inviare al direttore sanitario dell’ospedale tutta la documentazione sanitaria relativa al caso.

Interruzione della gravidanza per imminente pericolo per la vita della donna. Si tratta di un intervento terapeutico previsto dalla legge (art. 7, 1° cpv.), ma che costituisce una indicazione perentoriamente urgente e non necessita della richiesta della donna, l’aborto non è volontario, ma terapeutico in senso tradizionale.

Interruzione di gravidanza quando sussiste la possibilità di vita autonoma del feto. Questo intervento può essere praticato solo se la gravidanza o il parto comportano un grave pericolo per la vita della donna (art. 7, 2° cpv), rappresenta un parto prematuro provocato a scopo terapeutico per salvare la vita della gestante, che il medico è autorizzato a praticare adottando ogni mezzo per salvaguardare la vita autonoma del feto.

Caso di donna minorenne. Art. 12. Per l’interruzione prima dei 90 giorni è richiesto l’assenso di chi esercita la potestà o la tutela. Se questi rifiutano, o, per particolari motivi, non possono essere consultati, il medico deve inoltrare entro 7 giorni, al giudice tutelare competente per territorio, una relazione corredata del proprio parere circa l’opportunità o meno d’interrompere la gravidanza. Il giudice tutelare, entro 5 giorni, sentita la minore e tenuto conto della sua volontà e della relazione del medico, può autorizzare l’intervento d’interruzione, con atto non soggetto a reclamo.

In caso di procedura d’urgenza, è sufficiente il certificato attestante l’esistenza delle condizioni che giustificano l’interruzione urgente della gravidanza.

Dopo i primi 90 giorni si applicano anche alla minorenne le procedure di cui agli art. 6 e 7, indipendentemente dall’assenso di chi esercita la potestà o la tutela.

Caso di donna interdetta. Art. 13. La richiesta può essere presentata dalla donna stessa, sentito il parere del tutore, o dal tutore con la conferma della donna, o dal marito non tutore e non legalmente separato, con l’assenso della moglie e il parere del tutore.

Il medico deve sempre trasmettere una relazione al giudice tutelare e sarà questi a decidere l’accoglimento o meno della richiesta di interruzione sia entro il primo trimestre che successivamente.

Obiezione di coscienza. L’art. 9 prevede che il medico e il personale sanitario ausiliario (ostetrica, infermiere) possano sollevare obiezione di coscienza con preventiva dichiarazione, da comunicare al medico provinciale o al direttore sanitario (dipendenti ospedalieri) entro un mese dall’abilitazione o dall’assunzione, oppure quando se ne presenta la necessità.

L’obiettore non è esonerato dal prestare l’assistenza antecedente e conseguente all’intervento interruttivo, nè tantomeno nelle previsioni 3 e 4 di imminente pericolo di vita.

L’obiezione può essere revocata, a domanda, in qualunque momento.

Mentre può rifiutare il certificato per la procedura d’urgenza, è controverso se può rilasciare il documento per la procedura ordinaria.

Altri compiti del medico. Il medico che esegue l’interruzione di gravidanza, oltre a verificare l’inesistenza di controindicazioni sanitarie deve (art. 14):

a) fornire alla donna le informazioni e le indicazioni sulla regolazione delle nascite;

b) renderla partecipe dei procedimenti abortivi;

c) fornirle i ragguagli necessari per la prevenzione di processi patologici, fra cui quelli relativi ad anomalie o malformazioni del nascituro.

d) fare una dichiarazione obbligatoria al medico provinciale, tramite l’ente ospedaliero, dando notizia dell’intervento e della documentazione sulla base della quale è avvenuto, rispettando l’anonimato della donna.

Interruzione illegale della gravidanza. E’ ogni interruzione violenta e illecita della gestazione che abbia come conseguenza l’aborto o l’acceleramento del parto o il parto prematuro.

Interruzione colposa della gravidanza. L’art. 17 prevede due forme:

a) chiunque cagiona ad una donna per colpa l’interruzione della gravidanza è punito con la reclusione da 3 mesi a 3 anni;

b) chiunque cagiona ad una donna per colpa un parto prematuro è punito con la pena suddetta, diminuito fino alla metà.

Aborto è, in senso medico-legale, un’interruzione in qualunque epoca, a cui consegue la morte del feto; parto prematuro è l’anticipazione del parto con sopravvivenza del feto.

L’interruzione colposa della gravidanza è la conseguenza di una condotta illecita, dovuta ad imprudenza, negligenza o imperizia; non risponde del reato la donna incinta che s’interrompe la gravidanza in seguito ad un tentativo di suicidio. Le cause possono essere traumatiche (incidenti stradali), termiche (ustioni estese), chimiche (avvelenamenti), professionali (infortuni sul lavoro e tecnopatie), iatrogene (medicamentose o terapeutiche in genere).

Il delitto è perseguibile d’ufficio. La violazione delle norme poste a tutela del lavoro è una circostanza aggravante.

Interruzione di gravidanza conseguente ad una lesione personale. L’art. 18 (1° e 2° cpv.) prevede la reclusione da 4 a 8 anni per chiunque provochi l’interruzione della gravidanza con azioni dirette a provocare lesioni alla donna. La pena è ridotta della metà in caso di acceleramento del parto.

Non occorre che il colpevole sia a conoscenza della gravidanza della persona offesa, basta vi sia stata la volontà generica di ledere (aborto preterintenzionale).

Aborto di donna non consenziente. L’art. 18 dispone che chiunque cagiona l’interruzione della gravidanza senza il consenso della donna è punito con la reclusione da 4 a 8 anni.

L’elemento psicologico consiste nella volontà di provocare l’aborto di una donna incinta, sapendola non consenziente. L’errore in buona fede sul consenso esclude il delitto, ma lascia sussistere la punibilità per un reato diverso (art. 47 c.p.), come quello di interruzione illecita della gravidanza.

Circostanze aggravanti speciali ricorrono quando la donna costretta ad abortire è minore di 18 anni, quando il reato è commesso da chi ha sollevato obiezione di coscienza, quando dal fatto sono derivate lesioni personali gravi, gravissime o la morte della donna.

Interruzione volontaria illegale di gravidanza. L’art. 19 prevede la reclusione per gli aborti clandestini, ovvero praticati fuori dal rispetto delle procedure legali e degli ospedali autorizzati allo scopo.

Il reato può essere unisoggettivo, se la donna pratica da sè le manovre per ottenere l’aborto, plurisoggettivo, in cui il soggetto attivo è colui che effettua materialmente l’aborto e il soggetto partecipe è la donna incinta.

Aborto tentato. In base alla disposizione generica dell’art. 56 c.p., ricorre il tentativo di interruzione illecita di gravidanza quando vengono compiute su una donna gravida azioni dirette in modo non equivoco a provocare l’aborto, il quale non si verifica per motivi indipendenti dalla volontà del colpevole.

All’aborto tentato si applicano le norme della desistenza volontaria e del recesso attivo.

Diagnostica medico-legale dell’aborto. Le indagini si eseguono sulla persona della donna vivente, sospettata di aver abortito, sul cadavere della donna, deceduta in seguito alle pratiche abortive; sul prodotto gravidico e sugli annessi fetali, isolatamente repertati e sospettati di provenienza abortiva criminosa.

Le indagini devono dimostrare prima che la donna era gravida, poi che ha abortito.

Diagnosi di gravidanza. Considerando che l’aborto è praticato soprattutto nel 2°-3° mese, nella donna vivente, i classici segni di presunzione, probabilità e certezza hanno scarsa o nessuna rilevanza; unico dato probante è il test immunologico sulle urine, la ricerca delle gonadotropine corioniche per il test di gravidanza è infatti positiva dalle fasi iniziali della gravidanza fino a circa 10 giorni dall’aborto.

I segni di gravidanza su donna deceduta si basano sul rilievo di alcuni reperti esterni (pigmentazioni e strie gravidiche della cute) e sull’esame degli organi interni interessati alla gestazione (utero, ovaie, salpingi, vagina, mammelle ed ipofisi). La certezza è data dal riscontro di villi coriali nella zona di distacco dell’uovo dalla parete uterina.

La morte in seguito ad aborto può essere: a) immediata da inibizione (vaso-vagale), embolia, emorragia, coagulazione intravascolare disseminata; b) ritardata da sepsi, avvelenamento, insufficienza renale.

Diagnosi di aborto. I segni recenti di una gravidanza non condotta a termine e il mancato reperimento del feto sono fatti già indicativi di un aborto da poco avvenuto.

a) aborto del 1° trimestre. Le piccole dimensioni dell’embrione e degli annessi nei primi tre mesi di gestazione non determinano modificazioni delle vie genitali da lasciare segni inequivocabili dell’aborto. Segni sospetti sono l’aumento di volume dell’utero, il canale cervicale aperto, il collo rammollito. Segni di certezza sono la presenza di villi coriali nel materiale espulso e il reperimento di residui embrionali dopo revisione di cavità uterina.

b) aborto del 2° trimestre. Il travaglio avviene in modo somigliante al parto, lasciando segni evidenti del passaggio del feto. La ritenzione di residui placentari, frequente nelle interruzioni gravidiche di questo periodo, facilita molto la diagnosi di aborto. Possono coesistere lacerazioni dell’orificio uterino e di quello vaginale e vengono lacerati anche i residui d’imene.

Natura criminosa dell’aborto. Viene riconosciuta, da un lato, escludendo ogni possibile causa d’interruzione naturale della gravidanza, dall’altro lato, ponendo in evidenza le pratiche notoriamente usate ed efficaci in simili casi.

La diagnosi differenziale si avvarrà poi dell’assenza di tracce documentali inerenti alla procedura legale.

LE CAUSE PRINCIPALI DELL’ABORTO SPONTANEO

Nozione ostetrica di aborto. In ostetricia si intende per aborto l’interruzione della gravidanza durante i primi sei mesi, calcolati dall’inizio dell’ultima mestruazione regolare, con o senza espulsione del prodotto. In base a questa definizione l’aborto si identifica con l’arresto del processo di gestazione in un periodo in cui il prodotto è destinato a perire non essendo vitale in quanto la vitalità cronologica, di regola (all’epoca della definizione), viene raggiunta solo dopo 180 giorni di gravidanza.

L’aborto ovalare avviene entro il 1° mese; l’aborto embrionale nel 2° e 3° mese; l’aborto fetale dal 4° al 6° mese.

Nozione medico-giuridica. In medicina legale s’intende per aborto l’interruzione di gravidanza in qualunque periodo del suo decorso con morte conseguente del prodotto di concepimento. Questa definizione prescinde dal criterio di vitalità.

Classificazione degli aborti.

Oltre alla classificazione secondo l’epoca e il quadro clinico (completo, incompleto, interno, in atto, inevitabile, minaccia d’aborto), l’aborto può essere:

Involontario o “spontaneo” Volontario
cause naturali legale
cause accidentali Illegale
terapeutico

Aborto involontario. Corrisponde all’8-10% di tutte le gravidanze e raggiunge la massima incidenza nel 2° e 3° mese.

Cause naturali. Vengono divise in materne (genitali, gravidiche e generali), ovulari e paterne.

  1. Cause materne
  • genitali: ipoplasia uterina, retroversione e retroflessione dell’utero, malconformazioni dell’utero, patologie dell’endometrio (poliposi, iperplasia ghiandolare, ipotrofia, atrofia, endometrite), annessiti, tumori ovarici, ipoovarismo, incontinenza cervico-segmentaria, pelvi-peritonite.
  • gravidiche: gestosi, incompatibilità Rh, AB0 e di altri sistemi.
  • generali: tutte le malattie infettive acute con iperpiressia, malattie croniche (tbc, sifilide, collagenopatie), malattie che coinvolgono il prodotto del concepimento (listeriosi, toxoplasmosi, brucellosi, rosolia), ipertensione essenziale e cardiopatie mal compensate, diabete mellito, emopatie, carenze alimentari ed ipovitaminosi.
  1. Cause ovulari: riguardano patologie degli annessi o del feto, rappresentano la causa più frequente, e sono dovute a fattori genetici o acquisiti (radiazioni, intossicazioni, infezioni). Degenerazione molare o corionepiteliomatosa del trofoblasto, anomalie dell’inserzione della placenta, deficit del liquido amniotico, anomalie del funicolo (inserzione velamentosa, avvolgimento irregolare con trazioni ad effetto vasospastico) briglie amniotiche con amputazioni fetali, mostruosità e malformazioni fetali incompatibili con il proseguimento della gravidanza.
  2. cause paterne: si ipotizzano mutazioni a carico degli spermatozoi oltre che per anomalie genetiche primarie, anche per effetto di alcoolismo ed intossicazioni.
  3. aborti idiopatici.

Cause accidentali. Sono cause esterne violente e fortuite che si verificano senza responsabilità di terzi.

  1. Cause traumatiche: possono essere traumi diretti, cioè penetranti nell’utero o agenti attraverso la parete addominale (contusioni), oppure indiretti in seguito a precipitazione dalle scale, incidenti stradali, ecc.
  2. Strapazzi fisici: attività sportive, viaggi prolungati, lavori faticosi e malsani, comportano una sindrome ipercinetica con deficit di circolo utero-placentare. Lo stesso effetto è determinato dalle emorragie e dalle ustioni, le prime aggravate dal trauma causale, le seconde dalla intossicazione generale.
  3. Traumi psichici: di dubbia efficacia, forse in associazione ad altre predisposizioni.
  4. Cause tossiche quali avvelenamenti accidentali (ossido di carbonio, cloroformio) o professionali (saturnismo, idrargismo, benzolismo, tabagismo).
  5. Cause medicamentose: fermo restando la raccomandazione di non assumere farmaci in gravidanza se non in caso di assoluto bisogno, vi possono essere effetti collaterali da digitale, antidepressivi, antiblastici; gli stessi interventi chirurgici (appendicectomie, colecistectomie, resezioni gastriche, ecc) presentano sempre il rischio di provocare l’aborto.